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吉野川水系河川整備計画【原案】に関する公述希望届出書

四国地方整備局長　殿

届出者氏名：
（ふりがな）：
住所　　　：
電話番号　：

吉野川水系河川整備計画【原案】に係る公聴会に出席して意見を述べたいので、次のとおり意見の概要を付して届け出ます。

【注意事項等】
1.公述意見については、吉野川水系河川整備計画【原案】に関するご意見とし、楷書横書きで800字以内にまとめてください。なお、吉野川水系河川整備計画【原案】以外に関するご意見の場合は、公述人として選定しないものとします。
2.団体又は企業の場合は、氏名の欄にはその名称、代表者の氏名及びその団体又は企業を代表して意見を陳述する者の氏名（ふりがなを付すこと）を、住所の欄にはその団体又は企業の所在地を記入して下さい。

■公述希望ブロック
希望するブロックを○で囲んで下さい。（囲みが無い場合は無効となります。）
①上流域（土佐町）、②中流域（美馬市）、③下流域（徳島市）

以下の部分について公表します。
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■届出者の住所
［　　　　　　市・町・村］
■年代（○で囲んで下さい）
10歳未満・10代・20代・30代・40代・50代・60歳以上
■性別（○で囲んで下さい）
男性　・　女性

■公述意見（800字以内）