参考様式

見　積　書

一金

ただし　　

上記のとおり見積りします。

令和　　年　　月　　日

住所
商号又は名称
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

（契約担当官等の官職氏名）　殿

今回の設計変更に係る「増額」又は「減額」分の金額（※）を記載し、金額の後ろに「増額」又は「減額」と記載します。なお、金額変更無しの場合は「０」と記載します。
※	増額後又は減額後の「総額金額」を記載するわけではありません。

記載例

見　積　書

一金１，０００，０００円也　増額（　又は　減額　）

ただし　　令和○○年度　○○業務（第○回変更）

件名の後ろに、変更回数を記載します。

上記のとおり見積りします。

令和○○年○○月○○日

住所　　　　　　東京都新宿区○○○○
商号又は名称　　○○株式会社
代表者名　　　　代表取締役　　○○　○○（印）

【委任状を提出の上、復代理人が見積りを行う場合】
住所　　　　　　東京都新宿区○○○○
商号又は名称　　○○株式会社
代表者名　　　　代表取締役　　○○　○○
代理人　住　所　　　　　香川県高松市□□□□
氏　名　　　　　□□株式会社
□□支店長　　□□　□□
復代理人　　　　　　　　◇◇　◇◇（印）

復代理人の方が使用する印が必要です。

変更協議書等の発注者を確認してください。

分任支出負担行為担当官　四国地方整備局
○○○○事務所長　　○○　○○　殿
又は
支出負担行為担当官
四国地方整備局長　　○○　○○　殿