（様式－１）
（用紙Ａ４）

公募参加資格確認申請書
令和７年○○月○○日
　担当官
　四国地方整備局
　高知河川国道事務所長　渡邊　国広　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　令和７年２月５日付で公募のありました「災害発生時における河川災害等応急復旧に関する協定（案）」に係る公募参加資格について確認されたく、下記の資料を添えて申請します。
　なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でな
いこと並びに添付資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。

記

　１ 応急復旧協定締結説明書５．(2)①に定める施工実績を記載した書面

　２ 応急復旧協定締結説明書５．(2)②に定める配置技術者の資格等を記載した書面

　３ 応急復旧協定締結説明書５．(2)③に定める契約図書の写し

　４ 応急復旧協定締結説明書５．(2)④に定める資格等の写し

　５ 応急復旧協定締結説明書５．(2)⑤担当区域の希望調査

　【問合わせ先】
　　担当者　： 　○○　○○
　　部　署　： 　○○本店　○○部　○○課
　　電話番号：　（代）○○○－○○○－○○○○ （内線○○○）
　　ＦＡＸ:　○○○－○○○－○○○○
　　

（様式－２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （用紙Ａ４）
施工実績
［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　会社名：

工
事
名
称
等

	
工事名	

発注機関名	

受注者名	

施工場所	
（都道府県名・市町村名））	
	
最終請負金額	

工期	
　平成　　年　　月　～　平成　　年　　月	
	
受注形態	
 　単体／ＪＶ（出資比率）	

工
事
内
容	
構造形式、規模・寸法、使用機材・数量、
施工方法、等

	

 CORINSへの登録の有無
	
 有り（登録番号を明記）又は無し
	
注）１．CORINS登録有りとする場合は、登録内容を事前に確認しておくこと。
　　２．CORINSに登録されていない等で施工実績が証明できない場合は、工事の工事実績が確認できる書面（工事の実績が確認できる契約書類／施工計画書及び図面等）の写しを添付すること。
　　３．記入する施工実績の発注機関名は、当該工事の契約日における名称とすること。
　　４．大臣官房官庁営繕部又は地方整備局の発注した工事である場合にあっては当該工事に係る工事成績評定通知書の写しを添付すること。

 （様式－３）

配置技術者の資格

［記入例］ 　　　　　　　　　　　　　　会社名：

　配置技術者の	
　技術者　　　　　　	

　生年月日（和暦）	
　昭和○○年○○月○○日	

　最終学歴	
　○○大学　○○学科　○○年卒業	

　法令等による資格・免許
　（取得年及び登録番号）
	
　○○施工管理技士
　（平成○年○月○日　○○○○○○○○）

　配置技術者の	
　技術者　　　　　　	

　生年月日（和暦）	
　昭和○○年○○月○○日	

　最終学歴	
　○○大学　○○学科　○○年卒業	

　法令等による資格・免許
　（取得年及び登録番号）
	
　○○施工管理技士
　（平成○年○月○日　○○○○○○○○）
	
注）１．配置技術者は、２．（５）①に示す資格を有した者であること。
　　２．応急復旧に際し、専任で配置予定の主任技術者又は監理技術者の候補者を記載するものとする。
　　３．配置技術者は、複数記載することができる。なお、当該申請書を確認する時点においては、専任、非専任の状況について問わないものとする。（ただし、実際に応急復旧協定に基づき工事請負契約を行う際には、当該応急復旧に専任できる配置技術者を求めるものとする。）
　　４．配置技術者に必要な資格・雇用関係等の確認ができる資料の写しを提出すること。

（様式－４）

『担当区域 希望調査票』
希望する区分	

　　　　　　　　　　　　　　　　区分○	

	

　　
※　区分①　一級河川物部川水系
  　　　　　物部川　左岸：0k/-2-98～10k/4　右岸：0k/-2-98～10k/4

※　区分②　一級河川仁淀川水系
　　　　　　仁淀川　左岸：0k/-2-485～14k/8+145　右岸：0k/-2-3～14k/8+88
          　波介川　左岸：仁淀川合流点～4k/2　右岸：仁淀川合流点～4k/2
          　宇治川　左岸：仁淀川合流点～3k/2+44　右岸：仁淀川合流点～3k/2+82
        　  日下川　日下川放水路及び新日下川放水路呑口