平成　　年　　月　　日
承　　諾　　書

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　名　　　殿

請負者
住　　　　所
氏　　　　名　　　　　印

工事請負契約書第２５条第１項に基づく請求があった日の
出来形部分の確認を行う日について

平成　　年　　月　　日付けで協議のあった標記について承諾します。