国 四 ○ 第 　　　　号
平成　　年　　月　　日
承　諾　書

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　　　名　殿　　または　　（請負者）　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　　　名　殿

　　　　　支出負担行為担当官
（請負者）　　　　　　　　　四国地方整備局長
住　所　　　　　　　　　　氏　　　　　　名　　　印
氏　名　　印　　または　分任支出負担行為担当者
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　　　名　　印

工期（履行期間）変更について

件名
　　　　　年　　月　　日付けにて協議のあった標記については、下記のとおり承諾します。

記
１．工　　期　　　　　現　工　期  　　　　　　年　　月　　日　から
（履行期間）　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　まで
変更工期　　　　　　　　年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで
２．延期理由