別紙－１
令和　　年　　月　　日

官署支出官　四国地方整備局
総務部長　●●　●●　殿

受注者
住所
商号又は名称
代表者氏名　　　印

前払金請求書

￥４００,０００,０００.－

ただし、令和●●年度　●●●●工事

請負代金額	￥１,０００,０００,０００.－

に対する前払金

上記のとおり請求します。

なお、受領の方法については、工事請負契約書第３５条第３項及び第５項の規定に基づき受領いたします。

※別紙－２は２割を超える場合に本前払金請求書とともに提出すること。
別紙－３については、本工事の進捗額が請負代金額の１０分の２以上であること、もしくは、工期１２１日以上経過していること（ただし、単年度工事の工期が２７０日以下の場合、国債工事の初年度と最終年度で当該年度の工期が１８０日以下の場合、並びに国債工事の中間年度の場合については、工期が６１日以上経過するか、２月末日になっていること） について、甲又は甲の指定する者に認定を受け、認定通知書を受理したのち、直ちに発注者に提出すること。
【下線部は、契約書第４１条(Ｂ)を用いる場合には「していること」とする。】
※契約書第４１条(Ａ)第３項後段により請求する場合は、なお書きを削除の上使用する。この場合、別紙－２及び３を提出する必要はなく、振込口座等は別紙－１に記載すること。
※前払金請求書（全体請求書４０％以内）は契約原本として保管。別紙－２及び３は、支払いに使用。

赤枠部分は、請求書提出時には削除すること。別紙４も同様。

※前払金保証書は１枚とする。（２回保証書をつくる必要はない。）

別紙－２（４割以内の前払金請求書とともに提出）
令和　　年　　月　　日

官署支出官　四国地方整備局
総務部長　●●　●●　殿

受注者
住所
商号又は名称
代表者氏名　　　印

前払金請求書（Ⅰ）

￥２００,０００,０００.－ （工事請負契約書第３５条第３項の請求金額）

ただし、令和●●年度　●●●●工事

請負代金額	￥１,０００,０００,０００.－

に対する前払金

指定振込銀行	預金種別	口座番号	
　	　	　	
ふりがな	　
　	
口座名義		

別紙－３（出来高認定書受理後に提出）
令和　　年　　月　　日

官署支出官　四国地方整備局
総務部長　●●　●●　殿

受注者
住所
商号又は名称
代表者氏名　　　印

前払金請求書（Ⅱ）

￥２００,０００,０００.－ （工事請負契約書第３５条第５項の請求金額）

ただし、令和●●年度　●●●●工事

１　請負代金額　　　　￥１,０００,０００,０００.－

２　前払金請求額　　　￥４００,０００,０００.－

３　受領済前払金額　　￥２００,０００,０００.－

４　未受領前払金額　　￥２００,０００,０００.－

指定振込銀行	預金種別	口座番号	
　	　	　	
ふりがな	　	
口座名義	　	

別紙－４
令和　　年　　月　　日
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
●●河川国道事務所長　●●　●●　殿

受注者
住所
商号又は名称
代表者氏名　　　印

出来高
　　　　　　　　　認定請求書
工事期間

１．工事名　　令和●●年度	●●●●工事

２．工事場所

３．請負代金額　　￥１,０００,０００,０００.－

４．工期　　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで

上記の工事について、工事請負契約書第３５条第４項の要件を具備しておりますので、認定されるよう請求します。
（注意）出来高認定資料（出来高報告書、履行報告書等）を添付すること。
（請負代金額の１０分の２以上の場合）
 　　　工事工程表を添付すること。（工期１２１日以上経過（ただし、単年度工事の工期が２７０日以下の場合、国債工事の初年度と最終年度で当該年度の工期が１８０日以下の場合、並びに国債工事の中間年度の場合については、工期が６１日以上経過又は２月末日）の場合）
    【下線部は、契約書第４１条(Ｂ)を用いる場合には削除する。】
	
認	定	通	知	書
上記工事について認定したので通知する。
令和　　年　　月　　日
受注者　　殿
（契約担当官等の官職氏名）	印