様式－６
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

受　注　者　　殿

契約担当官等　　印

○○工事に係る請負代金額の変更
について（協議）

標記について貴社より令和　　年　　月　　日付けで提出の工事請負契約書第２０条第３項に基づく工事の一時中止に伴う請負代金額変更協議については、当局において細部について検討した結果、下記のとおりその金額を算定したので協議します。
なお、この金額に異存がない場合には、下記に押印のうえ返送願います。

記

１　工事名　
２　協議金額　
３　貴社要求金額

　上記金額について承諾しました。

　　令和　　年　　月　　日

　契約担当官等　殿

受　注　者　　印