令和　　年　　月　　日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿　　　または　　（請負者）　　殿

（請負者）　　　　　　　支出負担行為担当官
印　または　　四国地方整備局長
氏　　　　　　名　　　印

工事請負契約書第３０条に基づく
災害の損害額の協議について

標記については、下記のとおり異議ありませんので同意書を提出します。

記
１．工    事    名
２．損 害 合 計 額
３．発注者の負担額