令和　　年　　月　　日

（　請　負　者　）　　殿

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　　　名　　　印
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　　　名　　　印

工事請負契約書第３０条に基づく
災害の損害額について（協議）

標記については、積算の結果下記のとおりになりましたので、協議します。
異議がなければ同意書を提出してください。

記

１．工       事       名
２．災 害 発 生 年 月 日
３．損　害　合　計　額
（内訳）　　損害の額
損害の取片付けに要する費用
４．発 注 者 の 負 担 額