令和　　年　　月　　日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　名　　　殿

（請負者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　印

災 害 損 害 額 に つ い て （協 議）

標記について下記のとおり提出します。
記
１．工       事       名
２．災 害 発 生 年 月 日
３．損　害　合　計　額
（内訳）　　損害の額
損害の取片付けに要する費用
４．発 注 者 の 負 担 額

（備考）災害損害額（業者選定）の内訳明細書を添付のこと。