令和　　年　　月　　日

（　請　負　者　）　　殿

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　　　名　　　印
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　　　名　　　印

災 害 発 生 確 認 通 知 書

令和　　年　　月　　日付けで通知のあった災害について下記のとおり確認したので通知します。

記

１．工       事       名
２．災 害 発 生 年 月 日
３．災　害　の　内　容　　　　　　　（工種、数量、位置、状況等
を簡潔に記入する。）