令和　　年　　月　　日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　名　　　殿

請負者
住　　　　所
氏　　　　名　　　　　印

災 害 発 生 通 知 書

下記のとおり災害が発生したので通知します。

記
１．工 　 事    名
２．災害発生年月日
３．災　害　状　況　　　　（工種、数量、位置、状況等
を簡潔に記入する。）

上記のとおり災害があった事を確認する。

令和　　年　　月　　日

総括監督員　　　　○○事務所長
氏　　　　名　　　印