令和　　年　　月　　日

（　請　負　者　）　　殿

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　印
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　名　　印

工事請負契約書第２６条に基づく
請負代金額の変更について

「○○工事」について、令和　　年　　月　　日付けにて標記について請求がありましたが、積算の結果、工事請負契約書第２６条第２項の額を超えないため、請負代金額変更には応じられないので協議します。