令和　　年　　月　　日

承　諾　書

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿　　　または　　（請負者）　　殿

（請負者）　　　　　　　支出負担行為担当官
印　または　　四国地方整備局長
氏　　　　　　名　　　印

工事請負契約書第２６条第１項等に基づく
請負代金額の変更について

令和　　年　　月　　日付けで協議のあった標記について承諾します。