国四契第　　　　　　号
令和　　年　　月　　日

（　請　負　者　）　　殿

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　　　名　　　印
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　　　名　　　印

工事請負契約書第２６条第１項等に基づく
請負代金額の変更について

令和　　年　　月　　日付けで請求のあった標記については、当該協議額に応じることができないことにつき、下記のとおり協議します。
（なお、異議がなければ別紙承諾書に記名押印のうえ提出してください。）

記
１．工　　事　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事

２．変動前残工事請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
変動後残工事請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請負代金額の変更額