令和　　年　　月　　日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　名　　　殿

（請負者）
住　　　　所
氏　　　　名　　　　　印

工事請負契約書第２６条第１項に基づく
請負代金額の変更請求について

標記について、下記により協議します。

記
１．工　事  名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．請負代金額　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．基　準　日　　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
４．変動前残工事請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
変更後残工事請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請負代金額の変更額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請負代金額の変更額
（変動後残工事代金額－変動前残工事代金額）－変動前残工事代金額　×　１５　　
１０００