令和　　年　　月　　日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　　　名　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　　　名　殿

（請負者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　印

工 期 延 期 請 求 書

工事名
上記工事について工事請負契約書第２２条に基づき下記により工期の延期を請求します。

記
契約年月日	　　　　　令和　　年　　月　　日	
工　　期
	　自　　　令和　　年　　月　　日
　至　　　令和　　年　　月　　日	
延期工期	　自　　　令和　　年　　月　　日
　至　　　令和　　年　　月　　日	
理　　由

（※理由を証する関係書面を添付する。）