平成　　年　　月　　日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　名　　　殿

請負者
住　　　　所
氏　　　　名　　　　　印

災 害 発 生 報 告

下記のとおり災害が発生したので通知します。

記
１．路　　線　　名
２．発　生　場　所
３．工　　事　　名
４．発　生　日　時
５．被　災　概　要
６．事故等の有無