国四　第　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

（請負者）　　　　　　　　　殿

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　名　　　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　名　　　殿

工事請負契約書第２５条第１項に基づく請求があった日の
出来形部分の確認を行う日について（協議）

平成　　年　　月　　日付けで請負代金額の変更の請求があった標記について、総括監督員が確認する日を下記のとおり協議します。

記

１．工事名

２．総括監督員が確認する日