平成　　年　　月　　日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長
氏　　　　　　名　殿
分任支出負担行為担当官
四国地方整備局
○○事務所長
氏　　　　　　名　殿

請負者
住所
氏名　　　　　　　　　　　印

工期（履行期間）変更について

件名

平成　　年　　月　　日契約締結した上記工事については、下記のとおり工期（履行期間）を変更したいので契約書２３条により協議します。

記
１．工　　期　　　　　現　工　期  　　　　　　年　　月　　日　から
（履行期間）　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　まで
変更工期　　　　　　　　年　　月　　日　から
 年　　月　　日　まで
２．変更理由