維　持　工　事　確　認　書
上記維持工事は工事請負契約書、図面、仕様書その他関係図書に基づき検査した
結果、出来形に相違ないものと確認する。
令和　年　月　日
確 認 者
官職氏名　　　　　　　　　　　　　

記入事項
1．	作業内容が数種類の場合でも、種類、数量、各々について記載する。

令和　　年　　月　　日
主　任　監　督　員　殿
（請負者）
住　　　　　　　所
氏　　　　　　　名
維　持　工　事　完　了　報　告　書
維　持　工　事　名		
維 持 工 事 期 間		
維 持 工 事 区 間		
工事内容	種　類		
	数　量		
完　成　年　月　日		
維持工事指示書番号		
上記のとおり完了しましたから報告します。